הסבר: הפעולה ההיפנוטית של פרופופול מתווכת בעיקר על ידי הגברת זרם הכלוריד המושרה על ידי חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA) דרך קישור לתת-יחידה בטא של קולטן GABA-A.

פרופופול נקשר לאתר ספציפי על קולטן GABA-A ומגביר את הזרימה של יוני כלוריד לתוך התא העצבי. זרימה זו גורמת להיפרפולריזציה של הממברנה התאית, מה שמקשה על העצב לייצר פוטנציאל פעולה ומוביל לדיכוי פעילות עצבית במערכת העצבים המרכזית. זהו המנגנון המרכזי שדרכו פרופופול משיג את ההשפעה ההיפנוטית והסדטיבית שלו. תשובה א' שגויה מכיוון שקולטני NMDA מעוכבים על ידי קטמין, לא פרופופול. תשובה ג' שגויה כי זהו המנגנון של דקסמדטומידין. תשובה ד' שגויה מכיוון שמנגנון זה מאפיין תרופות אלחוש מקומי.

הסבר: פרופופול מספק התאוששות מהירה עם זמן ירידה תלוי-הקשר של כ-10 דקות בעירויים של פחות מ-3 שעות.

ה-Context-sensitive decrement time מתאר את הזמן שלוקח לריכוז התרופה בפלזמה לרדת לאחוז מסוים (בדרך כלל 50%) לאחר הפסקת עירוי. פרופופול מתאפיין בהתאוששות מהירה במיוחד בזכות המטבוליזם המהיר שלו והחלוקה המחדש לרקמות היקפיות. זמן של כ-10 דקות הוא אחד היתרונות המרכזיים של פרופופול ומסביר מדוע הוא נפוץ כל כך בהליכים קצרים ובמקרים שבהם נדרשת התאוששות מהירה. תשובה ב' שגויה מכיוון שזמן של 40 דקות נכון לעירויים ארוכים יותר של עד 8 שעות. תשובה ג' שגויה כי זמן של שעתיים ארוך מדי עבור פרופופול ואופייני יותר לתרופות עם חלוקה מחדש איטית יותר. תשובה ד' שגויה מכיוון ש-5 דקות קצר מדי אפילו לפרופופול - זה לא מספיק זמן לחלוקה מחדש ומטבוליזם.

הסבר: פעולה ייחודית של פרופופול היא השפעתו האנטי-אמטית המופיעה אפילו בריכוזים נמוכים מאלה הגורמים לסדציה.

פרופופול הוא אחת התרופות היחידות להרדמה שיש לה השפעה אנטי-אמטית משמעותית. השפעה זו מתרחשת גם במינונים תת-סדטיביים, כלומר במינונים נמוכים שאינם גורמים לאובדן הכרה או סדציה עמוקה. המנגנון המדויק אינו ברור לחלוטין, אך נחשב שפרופופול משפיע על אזורים במוח האחראים על תחושת הבחילה והקאה. יתרון זה הופך את פרופופול לבחירה מצוינת במטופלים עם סיכון גבוה לבחילות והקאות לאחר ניתוח (PONV). תשובה ב' שגויה מכיוון שלפרופופול אין השפעה אנלגטית משמעותית - הוא אינו משכך כאב. תשובה ג' שגויה כי פרופופול דווקא גורם לדיכוי נשימתי תלוי מינון, לא לגירוי נשימתי. תשובה ד' שגויה מכיוון שפרופופול אינו פועל כמרפה שרירים שלדיים ישיר.

הסבר: ברביטורטים אסורים לשימוש בחולי פורפיריה מכיוון שהם משרים את האנזים ALA synthetase המגביר ייצור פורפירינים.

פורפיריה היא קבוצה של הפרעות מטבוליות נדירות הנובעות מפגם בסינתזה של המוגלובין. ברביטורטים משרים (מגבירים את הפעילות) של האנזים ALA synthetase, שהוא האנזים המגביל קצב בייצור פורפירינים. השראה זו יכולה לגרום להצטברות של תוצרי ביניים רעילים בתהליך הסינתזה, מה שמוביל להתקף חריף של פורפיריה. התקף כזה יכול לכלול כאבי בטן עזים, תסמינים נוירולוגיים (כולל שיתוק), ובמקרים חמורים אף סיכון חיים. לכן, ברביטורטים מהווים התווית נגד מוחלטת בחולים אלה. תשובה א' שגויה מכיוון שברביטורטים בטוחים לשימוש בהיפרתרמיה ממאירה ואף עשויים להיות מועילים. תשובה ג' שגויה כי אמנם נדרשת זהירות באי-ספיקת כליות, אך זה אינו איסור מוחלט. תשובה ד' שגויה מכיוון שתיופנטל אסור ב-Status asthmaticus (אסתמה חריפה קשה), אך לא באסתמה קלה או יציבה.

הסבר: קטמין פועל בעיקר כאנטגוניסט לא-תחרותי לקולטן N-methyl-D-aspartate (NMDA).

קולטן NMDA הוא קולטן חשוב במערכת העצבים המרכזית המעורב בהעברת אותות עצביים ובתהליכי למידה וזיכרון. קטמין נקשר לאתר ספציפי בתוך תעלת היונים של קולטן NMDA וחוסם את פעילותו באופן לא-תחרותי, כלומר הוא אינו מתחרה עם הליגנד הטבעי (גלוטמט) על אתר הקישור. חסימה זו מובילה להשפעות הייחודיות של קטמין: הרדמה דיסוציאטיבית (ניתוק בין התודעה לתפיסה), אנלגזיה (שיכוך כאב), ושמירה על רפלקסים של דרכי הנשימה. בנוסף למנגנון העיקרי הזה, לקטמין יש גם השפעות משניות על קולטנים אחרים, כולל קולטנים אופיואידיים ומוסקריניים, אך המנגנון המרכזי הוא דרך קולטני NMDA. תשובה א' שגויה כי זהו המנגנון של בנזודיאזפינים ופרופופול. תשובה ג' שגויה מכיוון שרמימזולאם עובר פירוק על ידי אסטראזות, לא קטמין. תשובה ד' שגויה כי קטמין אינו פועל כאנטגוניסט לאופיואידים.

הסבר: פרופופול הוא חומר ליפופילי מאוד עם קישור גבוה מאוד לחלבוני הפלזמה (אלבומין), העומד על 98%.

קישור גבוה לחלבונים פירושו שרק כ-2% מהפרופופול בדם נמצא בצורה חופשית ופעילה פרמקולוגית. הקישור הגבוה הזה לאלבומין משפיע על הפרמקוקינטיקה של התרופה במספר אופנים: ראשית, במצבים של היפואלבומינמיה (רמות נמוכות של אלבומין בדם, כמו במחלות כבד או תת-תזונה), יהיה יותר תרופה חופשית ופעילה, מה שעלול להוביל להשפעה מוגברת ממינון זהה. שנית, תרופות אחרות שנקשרות גם הן לאלבומין עלולות להתחרות עם פרופופול ולהגביר את הריכוז החופשי שלו. הליפופיליות הגבוהה והקישור לחלבונים מסבירים גם את החדירה המהירה של פרופופול למוח ואת ההשפעה ההיפנוטית המהירה שלו. תשובות א', ב' ו-ד' כולן נמוכות מדי ואינן משקפות את הקישור הגבוה מאוד של פרופופול לחלבוני פלזמה.

הסבר: המטבוליט Desmethyldiazepam (נוצר מדיאזפאם) הוא פעיל ובעל זמן מחצית חיים ארוך מאוד, מה שמאריך את משך הסדציה.

כאשר דיאזפאם (Valium) עובר מטבוליזם בכבד, אחד המטבוליטים העיקריים שנוצרים הוא Desmethyldiazepam (המכונה גם Nordiazepam). מטבוליט זה אינו רק תוצר פירוק לא פעיל - הוא בעצמו בעל פעילות פרמקולוגית משמעותית על קולטני GABA-A, דומה לתרופה המקורית. מה שהופך את המטבוליט הזה למיוחד הוא זמן מחצית החיים הארוך שלו, שיכול להגיע ל-50-100 שעות (לעומת 20-50 שעות של דיאזפאם עצמו). משמעות הדבר היא שהשפעות הסדציה והדיכוי של דיאזפאם יכולות להימשך זמן רב לאחר מתן התרופה, מה שחשוב לקחת בחשבון בתכנון טיפול ובמעקב אחר המטופל. זו אחת הסיבות שדיאזפאם פחות מועדף להרדמה בהשוואה לבנזודיאזפינים קצרי טווח יותר כמו מידוזולאם. תשובה ב' שגויה כי Hydroxy-propofol הוא מטבוליט לא פעיל של פרופופול. תשובה ג' שגויה מכיוון ש-CNS 7054 הוא המטבוליט הלא-פעיל של רמימזולאם. תשובה ד' אינה רלוונטית למטבוליטים של בנזודיאזפינים.

הסבר: בקשישים, נפח החלוקה הראשוני קטן יותר והרגישות המוחית עולה, לכן נדרש מינון נמוך יותר להשראה (1-1.5 מ"ג/ק"ג) לעומת צעירים (2-2.5 מ"ג/ק"ג).

תהליך ההזדקנות משפיע על הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של פרופופול במספר אופנים משמעותיים. ראשית, בקשישים יש ירידה בנפח החלוקה המרכזי (Central volume of distribution) בשל ירידה במסת הגוף הרזה ובמים הכוללים בגוף. משמעות הדבר היא שאותו מינון של פרופופול יתפזר בנפח קטן יותר, מה שמוביל לריכוזים גבוהים יותר בפלזמה ובמוח. שנית, הרגישות של המוח לפרופופול עולה עם הגיל - המוח הקשיש רגיש יותר להשפעות המדכאות של התרופה. בנוסף, זרימת הדם למוח עשויה להיות מופחתת, מה שמשפיע על קצב ההגעה של התרופה למוח. כל הגורמים הללו מחייבים הפחתה משמעותית במינון ההשראה - בדרך כלל להורדה של כ-30-50% מהמינון הסטנדרטי. תשובה א' שגויה ומסוכנת כי העלאת מינון תוביל למינון יתר. תשובה ג' שגויה ועלולה לגרום לדיכוי המודינמי ונשימתי מסוכן. תשובה ד' שגויה כי מינון של 5 מ"ג/ק"ג גבוה מדי אפילו למבוגרים צעירים ובריאים.

הסבר: אטומידאט מעכב באופן זמני (תלוי מינון וזמן) את האנזים 11-בטא-הידרוקסילאז, האחראי על הפיכת 11-דאוקסיקורטיזול לקורטיזול.

אטומידאט ידוע בהשפעתו המעכבת על סינתזת סטרואידים באדרנל. האנזים 11-beta-hydroxylase הוא שלב קריטי בייצור קורטיזול - הוא ממיר את 11-deoxycortisol לקורטיזול הפעיל. כאשר אטומידאט מעכב אנזים זה, הייצור של קורטיזול יורד באופן משמעותי. העיכוב הוא תלוי מינון וזמן: מינון בודד להשראה גורם לעיכוב שנמשך כ-6-8 שעות, בעוד שימוש בעירוי ממושך יכול לגרום לדיכוי אדרנלי משמעותי ולאי-ספיקה אדרנלית. זו הסיבה שאטומידאט כבר אינו משמש בעירויים ממושכים לסדציה ביחידות טיפול נמרץ. עם זאת, העיכוב הוא הפיך - לאחר שהתרופה מתפנה מהגוף, תפקוד האדרנל חוזר לקדמותו. בחולים בריאים, מינון בודד להשראה בדרך כלל אינו גורם לבעיה קלינית משמעותית, אך בחולים קריטיים או בהלם ספטי, העיכוב הזה עלול להיות בעייתי. תשובה א' שגויה כי ההשפעה היא הפוכה - עיכוב, לא גירוי. תשובה ג' שגויה מכיוון שהעיכוב הוא אנזימטי והפיך, לא הרס תאי קבוע. תשובה ד' שגויה כי אטומידאט אינו משפיע על הרגישות ל-ACTH.

הסבר: קטמין גורם להרחבת סימפונות דרך שחרור קטכולאמינים ועיכוב ספיגתם החוזרת, וכן השפעה ישירה על השריר החלק.

קטמין הוא התרופה המועדפת להשראת הרדמה במטופלים עם אסתמה פעילה או ברונכוספזם מכמה סיבות. ראשית, קטמין גורם לשחרור של קטכולאמינים (אדרנלין ונוראדרנלין) ממאגרים סימפתטיים ומעכב את הספיגה החוזרת שלהם בסינפסות. קטכולאמינים אלה פועלים על קולטנים בטא-2 אדרנרגיים בשריר החלק של הסימפונות וגורמים להרחבתם. שנית, לקטמין יש גם השפעה ישירה על השריר החלק של דרכי הנשימה, שאינה תלויה בקטכולאמינים. בנוסף, קטמין משמר את הנשימה הספונטנית טוב יותר מתרופות הרדמה אחרות ואינו גורם לשחרור היסטמין (שעלול להחמיר ברונכוספזם). תשובה א' שגויה כי קטמין דווקא מעלה את הטונוס הסימפתטי, לא הפאראסימפתטי. תשובה ג' שגויה מכיוון שקטמין דווקא משמר את הנשימה הספונטנית טוב יותר מתרופות אחרות. תשובה ד' שגויה כי קטמין דווקא מעלה הפרשות בדרכי הנשימה (Hypersalivation), מה שדורש לעיתים טיפול מקדים באטרופין.

הסבר: אטומידאט ידוע כגורם לכאב משמעותי בהזרקה (בשל הממיס) ולתנועות שרירים לא רצוניות (מיוקלונוס) ב-50-80% מהמקרים ללא premedication.

אטומידאט מתאפיין בשתי תופעות לוואי שכיחות ומטרידות בזמן ההזרקה. הראשונה היא כאב באתר ההזרקה, הנגרם בעיקר על ידי הממיס Propylene glycol שבו מומס האטומידאט. כאב זה יכול להיות עז ומטריד למטופל. התופעה השנייה היא מיוקלונוס - תנועות שרירים לא רצוניות, קצרות וחדות, הדומות לטיקים או לעוויתות. תנועות אלה מתרחשות ב-50-80% מהמטופלים שלא קיבלו טיפול מקדים (premedication). המיוקלונוס נובע מדיכוי לא אחיד של מבנים תת-קורטיקליים במוח ואינו מעיד על פעילות פרכוסית אמיתית. ניתן להפחית את שתי תופעות הלוואי הללו על ידי מתן מקדים של אופיואיד (כמו פנטניל) או בנזודיאזפין, או על ידי הזרקה לווריד גדול. למרות תופעות אלה, אטומידאט נשאר תרופה חשובה בשל היציבות ההמודינמית שלו. תשובה ב' שגויה כי פריחה אלרגית נדירה עם אטומידאט. תשובה ג' שגויה מכיוון שאטומידאט דווקא יציב המודינמית ואינו גורם לירידת לחץ דם משמעותית. תשובה ד' שגויה כי טעם של שום או בצל אופייני לתיופנטל, לא לאטומידאט.

הסבר: בהלם, זרימת הדם מופנית לאיברים חיוניים (מוח), ונפח החלוקה המרכזי קטן, מה שמוביל לריכוזים גבוהים ומסוכנים במוח ממינון רגיל.

הלם המורגי משנה באופן דרמטי את הפרמקוקינטיקה של פרופופול בכמה אופנים קריטיים. במצב של הלם, הגוף מפעיל מנגנוני הישרדות שמרכזים את זרימת הדם לאיברים חיוניים - המוח, הלב והכליות - על חשבון איברים פריפריים. משמעות הדבר היא שנפח החלוקה המרכזי (Central volume of distribution) קטן משמעותית. כאשר נותנים מינון סטנדרטי של פרופופול במצב זה, התרופה מתפזרת בנפח קטן בהרבה, מה שמוביל לריכוזים גבוהים מאוד בפלזמה ובמוח. בנוסף, בהלם יש ירידה בזרימת הדם לכבד ולכליות, מה שמאט את הפינוי של התרופה. התוצאה היא שמינון "רגיל" של פרופופול עלול לגרום למינון יתר חמור, עם דיכוי המודינמי ונשימתי מסוכן. לכן, במטופלים בהלם יש להפחית את מינון ההשראה באופן משמעותי - לעיתים עד 50-75% מהמינון הרגיל - ולתת את התרופה לאט ובזהירות תוך ניטור צמוד. תשובה א' שגויה ומסוכנת - יש להוריד מינון, לא להעלות. תשובה ג' שגויה כי בהלם המטבוליזם והפינוי דווקא יורדים. תשובה ד' שגויה מכיוון שלא הוכח שינוי בסדר גודל כזה ב-Context-sensitive half-time.

הסבר: קטמין ואטומידאט הם החומרים היציבים ביותר המודינמית. קטמין אף עשוי לשפר לחץ דם דרך המערכת הסימפתטית.

המטופל במקרה זה נמצא בהלם המורגי משמעותי, כפי שמעידים הסימנים הקליניים: חיוורון (אובדן דם), טכיקרדיה (130 פעימות לדקה - ניסיון לפצות על נפח הדם המופחת), ויתר לחץ דם (80/40 - לחץ דם נמוך מאוד). במצב זה, בחירת חומר ההשראה היא קריטית ועלולה להיות הבדל בין חיים למוות. קטמין הוא הבחירה האידיאלית מכיוון שהוא לא רק שומר על יציבות המודינמית, אלא אף עשוי לשפר את לחץ הדם דרך גירוי המערכת הסימפתטית (שחרור קטכולאמינים). אטומידאט הוא אלטרנטיבה מצוינת מכיוון שהוא התרופה היציבה ביותר המודינמית - הוא כמעט ולא משפיע על לחץ הדם או על תפוקת הלב. תשובות א' ו-ב' שגויות ומסוכנות: פרופופול ותיופנטל גורמים לוזודילטציה (הרחבת כלי דם) ודיכוי תפקוד הלב, מה שיוביל לצניחת לחץ דם קטלנית במטופל שכבר נמצא בהלם. תשובה ד' שגויה כי מידוזולאם במינון גבוה זה (0.3 מ"ג/ק"ג הוא מינון גבוה להשראה) יגרום לירידת לחץ דם משמעותית, וההשראה תהיה איטית מדי למצב חירום.

הסבר: כ-40% מהמטופלים המקבלים תיופנטל מדווחים על טעם של שום או בצל מיד לאחר ההזרקה.

תופעה מוזרה וייחודית זו של תיופנטל היא תופעת לוואי שכיחה ולחלוטין לא מזיקה. כ-40% מהמטופלים שמקבלים תיופנטל מדווחים על תחושת טעם חזקה של שום או בצל בפה מיד לאחר ההזרקה התוך-ורידית. המנגנון המדויק של תופעה זו אינו ברור לחלוטין, אך נחשב שהוא קשור לאופן שבו מולקולות התיופנטל או תוצרי הפירוק שלו מגרים את קולטני הטעם והריח. התופעה היא זמנית ועוברת מהר, ואין לה משמעות קלינית. חשוב שצוות ההרדמה יהיה מודע לתופעה זו ויוכל להסביר אותה למטופלים שמתעוררים ומתלוננים על כך, כדי למנוע חרדה מיותרת. תשובה א' שגויה כי תגובה אנפילקטית תתבטא בסימנים אחרים כמו פריחה, ברונכוספזם, או קריסה המודינמית, לא רק בטעם בפה. תשובה ג' שגויה מכיוון שזיהום של אמפולה היה גורם לתסמינים אחרים ולא לטעם ספציפי של שום. תשובה ד' שגויה כי פורפיריה תתבטא בתסמינים נוירולוגיים וכאבי בטן, לא בטעם בפה, והתסמינים יופיעו מאוחר יותר ולא מיד.

הסבר: דקסמדטומידין פועל על ה-Locus coeruleus ומייצר מצב דמוי שינה פיזיולוגית (NREM), שבו המטופל ישן אך ניתן להעיר אותו למצב של שיתוף פעולה.

דקסמדטומידין הוא אגוניסט סלקטיבי לקולטנים אלפא-2 אדרנרגיים, ופועל בעיקר על ה-Locus coeruleus במוח. אזור זה מעורב בוויסות מחזור השינה-ערות הטבעי. בניגוד לתרופות הרדמה אחרות שגורמות לדיכוי כללי של המערכת העצבים המרכזית, דקסמדטומידין מייצר מצב של סדציה שדומה מאוד לשינה פיזיולוגית טבעית, במיוחד לשלב NREM (Non-REM sleep). המאפיין הייחודי והחשוב של סדציה זו הוא ה-"Arousability" - היכולת להעיר את המטופל בקלות. המטופל נראה ישן עמוק, אך בגירוי קל (מגע, קריאה בשם) הוא יכול להתעורר, לשתף פעולה, לענות על שאלות, ואז לחזור לישון מיד לאחר מכן. תכונה זו הופכת את דקסמדטומידין לאידיאלי לפרוצדורות שבהן נדרש שיתוף פעולה מדי פעם (כמו MRI בילדים, ניתוחי מוח ערים, וכו'). תשובה א' שגויה כי זהו בדיוק המצב הרצוי והתקין עם דקסמדטומידין. תשובה ג' שגויה מכיוון שתגובה פרדוקסלית (עירנות במקום סדציה) אופיינית לבנזודיאזפינים, לא לדקסמדטומידין. תשובה ד' שגויה כי היכולת להעיר את המטופל היא מאפיין תקין של התרופה, לא סימן למינון נמוך.

הסבר: רמימזולאם עובר הידרוליזה על ידי אסטראזות לא-ספציפיות ברקמות (לא כבדיות/כלייתיות בלבד), ולכן תפקוד כלייתי לא משפיע משמעותית על סיום הפעולה.

רמימזולאם הוא בנזודיאזפין חדש יחסית עם מאפיין פרמקוקינטי ייחודי ומועיל. בניגוד לבנזודיאזפינים אחרים שעוברים מטבוליזם בכבד דרך אנזימי ציטוכרום P450 או מופרשים דרך הכליות, רמימזולאם עובר הידרוליזה (פירוק) על ידי אסטראזות לא-ספציפיות הנמצאות ברקמות שונות בגוף, כולל הדם והרקמות הרכות. אסטראזות אלה אינן תלויות בתפקוד הכבד או הכליות. המטבוליט שנוצר, CNS 7054, הוא לא פעיל פרמקולוגית. משמעות הדבר היא שגם במטופלים עם אי-ספיקת כליות סופנית (ESRD) או אי-ספיקת כבד, הפינוי של רמימזולאם נשאר תקין והמטופל יתעורר בזמן צפוי. זהו יתרון משמעותי על פני בנזודיאזפינים אחרים כמו מידוזולאם, שהפינוי שלהם עשוי להיות מושפע באי-ספיקת איברים. תשובה א' שגויה כי המטופל יתעורר כרגיל. תשובה ג' שגויה מכיוון שרמימזולאם דווקא בטוח במיוחד לשימוש בחולי כליות. תשובה ד' שגויה כי אין צורך בהתאמת מינון מיוחדת בשל אי-ספיקת כליות בלבד.

הסבר: תסמונת עירוי פרופופול (Propofol Infusion Syndrome) היא מצב קטלני הקשור למינונים מעל 4 מ"ג/ק"ג/שעה ליותר מ-48 שעות. הטיפול הוא הפסקה מיידית ותמיכה.

תסמונת עירוי פרופופול (PRIS) היא סיבוך נדיר אך קטלני של שימוש ממושך במינונים גבוהים של פרופופול. התסמונת מתרחשת בדרך כלל כאשר משתמשים במינונים מעל 4 מ"ג/ק"ג/שעה למשך יותר מ-48 שעות, במיוחד בילדים ובמטופלים קריטיים. המנגנון המדויק אינו ברור לחלוטין, אך נחשב שהוא קשור להפרעה במטבוליזם של חומצות שומן במיטוכונדריה, מה שמוביל לאי-ספיקה אנרגטית תאית. התסמינים הקלאסיים כוללים: חמצת מטבולית חמורה (לקטית), רבדומיוליזיס (הרס שריר שלד עם עלייה ב-CK), אי-ספיקת לב (דיסרתמיות, ירידה בתפוקת הלב), היפרקלמיה, היפרליפידמיה, והפטומגליה. התמותה מ-PRIS גבוהה מאוד - עד 30-50%. הטיפול העיקרי והחשוב ביותר הוא הפסקה מיידית של עירוי הפרופופול ומעבר לתרופת סדציה אחרת. בנוסף, יש לספק טיפול תומך: תיקון חמצת, טיפול בהפרעות קצב, המודיאליזה במידת הצורך, ולעיתים אף ECMO. תשובה א' שגויה ומסוכנת - העלאת מינון תחמיר את המצב. תשובה ג' שגויה כי בנזודיאזפינים לא פותרים את הבעיה המטבולית הבסיסית. תשובה ד' שגויה מכיוון שאטומידאט עלול להחמיר את חוסר היציבות ההמודינמית ואת הדיכוי האדרנלי.

הסבר: דקסמדטומידין מספק "Cooperative sedation" ללא דיכוי נשימתי משמעותי, מה שהופך אותו לאידיאלי לניתוחי מוח שבהם נדרש ניטור נוירולוגי תוך כדי.

Awake craniotomy (ניתוח מוח בהכרה) הוא פרוצדורה מורכבת שבה המטופל צריך להיות ער ומסוגל לשתף פעולה במהלך חלקים מסוימים של הניתוח, כדי לאפשר למנתח למפות אזורים תפקודיים במוח (כמו אזורי דיבור או תנועה) ולהימנע מפגיעה בהם. דקסמדטומידין הוא הבחירה האידיאלית לפרוצדורה זו מכמה סיבות: ראשית, הוא מספק סדציה איכותית שבה המטופל נראה ישן ורגוע, אך ניתן להעיר אותו בקלות לשיתוף פעולה מלא ("Cooperative sedation"). שנית, דקסמדטומידין גורם לדיכוי נשימתי מינימלי בלבד, מה שמאפשר למטופל לנשום באופן ספונטני ללא צורך באינטובציה או בתמיכה נשימתית. שלישית, התרופה אינה משפיעה על הפעילות החשמלית של המוח באופן שיפריע למיפוי נוירופיזיולוגי. תשובות א' ו-ג' שגויות מכיוון שתיופנטל ופרופופול גורמים לדיכוי נשימתי משמעותי ולאובדן הכרה מלא, מה שמונע שיתוף פעולה. תשובה ד' שגויה כי קטמין במינון גבוה יגרום להזיות, בלבול, וחוסר יכולת לשתף פעולה באופן אמין.

הסבר: תופעת ה-Resedation שכיחה כי האנטגוניסט מתפנה מהר יותר מהאגוניסט (מידוזולאם).

פלומיזניל הוא אנטגוניסט תחרותי ספציפי לקולטני בנזודיאזפינים. הוא נקשר לאותו אתר על קולטן GABA-A כמו הבנזודיאזפינים, אך ללא פעילות אגוניסטית, ובכך מבטל את השפעתם. הבעיה היא שלפלומיזניל יש זמן מחצית חיים קצר יחסית - כשעה בלבד. לעומת זאת, למידוזולאם יש זמן מחצית חיים של 1.5-2.5 שעות, ולבנזודיאזפינים אחרים (כמו דיאזפאם) זמן מחצית חיים ארוך עוד יותר. משמעות הדבר היא שהפלומיזניל מתפנה מהגוף מהר יותר מהבנזודיאזפין. כאשר רמת הפלומיזניל יורדת, הבנזודיאזפין שעדיין נמצא במחזור הדם יכול שוב לקשור לקולטנים ולגרום לסדציה חוזרת - תופעה המכונה "Resedation". תופעה זו שכיחה במיוחד כאשר ניתן מינון גבוה של בנזודיאזפין או כאשר משתמשים בבנזודיאזפינים ארוכי טווח. לכן, לאחר מתן פלומיזניל, יש לנטר את המטופל לפחות שעתיים ולעיתים יש צורך במינונים חוזרים של פלומיזניל או בעירוי. תשובה א' שגויה כי אלרגיה לא תתבטא בסדציה חוזרת. תשובה ג' שגויה מכיוון שפלומיזניל הוא אנטגוניסט נקי ללא פעילות אגוניסטית. תשובה ד' פחות סבירה מאשר הסבר פרמקוקינטי פשוט.

הסבר: אטומידאט מוריד את קצב המטבוליזם המוחי (CMRO2) ואת ה-ICP, תוך שמירה על יציבות המודינמית (לחץ דם), מה ששומר על לחץ זילוח מוחי (CPP).

בחולים עם יתר לחץ דם תוך-גולגולתי (ICP), המטרה היא להוריד את ה-ICP תוך שמירה על לחץ זילוח מוחי (Cerebral Perfusion Pressure - CPP) מספק. CPP מחושב כהפרש בין לחץ הדם הממוצע (MAP) ל-ICP: CPP = MAP - ICP. אטומידאט הוא הבחירה האידיאלית במצב זה מכמה סיבות: ראשית, הוא מוריד את קצב המטבוליזם המוחי (CMRO2), מה שמוביל לצמצום כלי הדם במוח (vasoconstriction) ולירידה בזרימת הדם המוחית ובנפח הדם התוך-גולגולתי, ובכך להורדת ה-ICP. שנית, אטומידאט הוא התרופה היציבה ביותר המודינמית - הוא כמעט ולא משפיע על לחץ הדם הסיסטמי, מה ששומר על ה-MAP ועל ה-CPP. תשובה א' שגויה חלקית: קטמין באופן מסורתי נחשב כמעלה ICP (אם כי מחקרים חדשים מראים שהוא בטוח במטופלים מונשמים), והוא אינו הבחירה הראשונה. תשובה ג' שגויה כי פרופופול אמנם מוריד ICP, אך הוא גם מוריד משמעותית את לחץ הדם הסיסטמי, מה שעלול לפגוע ב-CPP ולהחמיר את הנזק המוחי. תשובה ד' שגויה כי מידוזולאם גם מוריד לחץ דם ואינו יעיל כמו אטומידאט בהורדת ICP.

הסבר: קטמין משמר את הנשימה הספונטנית ואת רפלקסי השיעול והבליעה (אם כי אין לסמוך עליהם למניעת אספירציה).

קטמין הוא ייחודי בין תרופות ההרדמה התוך-ורידיות במספר מאפיינים נשימתיים חשובים. ראשית, במינונים קליניים רגילים, קטמין גורם לדיכוי נשימתי מינימלי בלבד. המטופלים שומרים על נשימה ספונטנית יעילה, ללא ירידה משמעותית בקצב הנשימה או בנפח הנשימה. זהו יתרון משמעותי במיוחד בפרוצדורות קצרות או בסדציה בחדר מיון. שנית, קטמין שומר על רפלקסי דרכי הנשימה - רפלקס השיעול ורפלקס הבליעה נשארים פעילים יחסית. עם זאת, חשוב להדגיש שאין לסמוך על רפלקסים אלה כהגנה מלאה מפני אספירציה, ויש לנקוט באמצעי זהירות מתאימים. שלישית, קטמין דווקא מעלה מעט את הטונוס של שרירי דרכי הנשימה, מה שעוזר לשמור על פתיחות דרכי הנשימה. תשובות א', ג' ו-ד' כולן שגויות מכיוון שפרופופול, תיופנטל ואטומידאט כולם גורמים לדיכוי נשימתי תלוי מינון, שיכול להגיע עד אפניאה (הפסקת נשימה) במינוני השראה. כל התרופות הללו דורשות ניטור נשימתי צמוד ולעיתים תמיכה נשימתית.

הסבר: ריכוז של 4-6 מק"ג/מ"ל באתר המטרה (Ce) נחשב בדרך כלל למספיק להשגת מצב של אובדן הכרה והרדמה.

TCI (Target-Controlled Infusion) היא טכנולוגיה מתקדמת למתן פרופופול שבה משאבת עירוי ממוחשבת מחשבת ומתאימה את קצב העירוי כדי להשיג ולשמור על ריכוז יעד מסוים של התרופה בפלזמה או באתר המטרה (המוח). הריכוז באתר המטרה (Effect-site concentration, מסומן Ce) משקף את הריכוז בביו-פאזה - האתר שבו התרופה פועלת בפועל. לפרופופול, ריכוז של 4-6 מק"ג/מ"ל באתר המטרה הוא הטווח המקובל להשגת הרדמה כללית עם אובדן הכרה מלא. ריכוז זה מספיק כדי לגרום להיפנוזה, אך בדרך כלל משלבים אותו עם אנלגטיקה (כמו אופיואידים) לניתוח. תשובה א' שגויה כי ריכוז של 1-2 מק"ג/מ"ל מתאים לסדציה קלה עד בינונית, לא להרדמה מלאה. תשובה ג' שגויה מכיוון שריכוז של 10-15 מק"ג/מ"ל גבוה מדי ועלול לגרום לדיכוי המודינמי ונשימתי חמור. תשובה ד' שגויה כי 0.5 מק"ג/מ"ל הוא ריכוז תת-סדטיבי, מתאים אולי להשפעה אנטי-אמטית בלבד.

הסבר: תיופנטל הוא בסיסי מאוד (pH > 10). הזרקה לעורק גורמת ליצירת גבישים שחוסמים את כלי הדם הקטנים וגורמים לכאב עז ונזק רקמתי קשה.

הזרקה תוך-עורקית בשוגג של תיופנטל היא סיבוך חמור ועלול להיות הרסני. תיופנטל מומס בתמיסה בסיסית מאוד עם pH של מעל 10 (בדרך כלל 10.5-11). כאשר תמיסה בסיסית זו מוזרקת לעורק, היא באה במגע עם הדם שה-pH שלו הוא 7.4. השינוי החד ב-pH גורם למולקולות התיופנטל להתגבש (crystallization). גבישים אלה, יחד עם התגובה הדלקתית החזקה שהם גורמים, חוסמים את כלי הדם הקטנים (arterioles וcapillaries) במורד הזרם. בנוסף, הגירוי הכימי גורם לכיווץ חמור של העורק (vasospasm). התוצאה היא ירידה דרמטית בזרימת הדם לרקמות המוזנות על ידי העורק, מה שעלול להוביל לאיסכמיה (חוסר חמצן) ולנמק (מוות רקמתי). המטופל יחווה כאב עז מיידי באזור ההזרקה. הטיפול כולל: הזרקה מיידית של תמיסת מלח דרך אותה מחט (לדילול), מתן חוסמי עורקים (כמו papaverine או lidocaine תוך-עורקי), הפרין למניעת קרישה, וטיפול תומך. במקרים חמורים עלול להידרש ניתוח כלי דם או אף קטיעה. תשובה א' שגויה ולא רלוונטית. תשובה ג' שגויה כי הנזק המקומי חמור הרבה יותר מהשפעה סיסטמית. תשובה ד' שגויה לחלוטין - זהו סיבוך חמור מאוד.

הסבר: הפינוי של פרופופול (1.5-2.2 ליטר/דקה) גבוה מזרימת הדם לכבד, מה שמעיד על מטבוליזם חוץ-כבדי, כנראה בריאות ובכליות.

אחד המאפיינים הפרמקוקינטיים המעניינים של פרופופול הוא שהפינוי הכולל שלו (Total body clearance) עולה על זרימת הדם לכבד. זרימת הדם לכבד היא בערך 1.5 ליטר לדקה, בעוד שהפינוי של פרופופול הוא 1.5-2.2 ליטר לדקה. משמעות הדבר היא שהכבד לבדו אינו יכול להסביר את הפינוי המהיר של פרופופול - חייב להיות מטבוליזם נוסף באיברים אחרים. מחקרים הראו שפרופופול עובר מטבוליזם גם בריאות ובכליות, ואולי גם ברקמות אחרות. המטבוליזם העיקרי הוא באמצעות גלוקורונידציה (conjugation עם glucuronic acid) ליצירת מטבוליטים לא פעילים שמופרשים בשתן. פחות מ-1% מהפרופופול מופרש בשתן ללא שינוי. הפינוי החוץ-כבדי הזה מסביר חלקית מדוע פרופופול בטוח יחסית גם בחולים עם מחלת כבד, ומדוע ההתאוששות ממנו מהירה כל כך. תשובה א' שגויה - ההיפך הוא הנכון. תשובה ג' שגויה כי הכבד הוא אתר מטבוליזם עיקרי, אם כי לא יחיד. תשובה ד' שגויה מכיוון שפחות מ-1% מופרש ללא שינוי, והפינוי הוא בעיקר מטבולי.

הסבר: למידוזולאם יש טבעת Imidazole שנפתחת ב-pH נמוך מ-4 (מה שהופך אותו למסיס במים באמפולה) ונסגרת ב-pH פיזיולוגי (מה שהופך אותו לליפופילי למעבר למוח).

מידוזולאם הוא בנזודיאזפין ייחודי בזכות המבנה הכימי שלו. למולקולה של מידוזולאם יש טבעת Imidazole שיכולה להיות פתוחה או סגורה בהתאם ל-pH של הסביבה. כאשר מידוזולאם נמצא באמפולה ב-pH חומצי (pH < 4), הטבעת נפתחת והמולקולה הופכת למסיסה במים (hydrophilic). זה מאפשר להכין תמיסה יציבה וצלולה של מידוזולאם במים ללא צורך בממיסים אורגניים מגרים (כמו propylene glycol הנדרש לדיאזפאם). כאשר התמיסה מוזרקת לגוף ובאה במגע עם הדם ב-pH פיזיולוגי של 7.4, הטבעת נסגרת והמולקולה הופכת לליפופילית (lipophilic). הליפופיליות מאפשרת למידוזולאם לחדור במהירות דרך מחסום הדם-מוח ולהגיע למוח, מה שמסביר את תחילת הפעולה המהירה שלו. תכונה כימית ייחודית זו הופכת את מידוזולאם לבנזודיאזפין אידיאלי לשימוש תוך-ורידי. תשובות א' ו-ב' שגויות כי דיאזפאם ולורזפאם הם ליפופיליים תמיד ודורשים ממיסים אורגניים. תשובה ד' שגויה כי רמימזולאם מסיס במים אך המנגנון הכימי שונה.

הסבר: קטמין גורם להרדמה דיסוציאטיבית. בזמן ההתעוררות, עד 30% מהמטופלים חווים הזיות ותופעות פסיכומימטיות. ניתן להפחית זאת על ידי מתן בנזודיאזפינים.

אחת התופעות המוכרות והייחודיות של קטמין היא תגובת ההתעוררות (Emergence reaction). קטמין גורם למצב של "הרדמה דיסוציאטיבית" - ניתוק בין התודעה לתפיסה החושית. בזמן ההתעוררות מהרדמה, עד 30% מהמטופלים (במיוחד מבוגרים) חווים תופעות פסיכומימטיות מטרידות. אלה כוללות: חלומות חיים ולעיתים מפחידים, הזיות ויזואליות ושמיעתיות, תחושות של ריחוף או יציאה מהגוף (out-of-body experiences), דיסאוריינטציה, ובלבול. התופעות הללו יכולות להיות מטרידות מאוד למטופל ולעיתים מובילות לחרדה ואג'יטציה. גורמי סיכון לתגובת התעוררות כוללים: גיל מבוגר (מעל 16), מין נקבה, מינון גבוה של קטמין, והיסטוריה של חרדה או הפרעות פסיכיאטריות. ניתן להפחית משמעותית את השכיחות והחומרה של תופעות אלה על ידי: מתן מקדים של בנזודיאזפין (כמו מידוזולאם), שמירה על סביבה שקטה ורגועה בזמן ההתעוררות, הימנעות מגירויים מיותרים, ושימוש במינונים נמוכים יותר של קטמין. תשובה א' שגויה כי אופוריה היא רק חלק מהתמונה. תשובה ג' שגויה מכיוון שקטמין גורם לאמנזיה אנטרוגרדית (לאירועים חדשים), לא לאובדן זיכרון ישן. תשובה ד' שגויה כי דפרסיה אינה תופעה אופיינית של קטמין.

הסבר: רמימזולאם פחות מדכא את הלב והנשימה מפרופופול, וניתן לבטל את פעולתו עם פלומיזניל במידת הצורך.

רמימזולאם הוא בנזודיאזפין חדש שפותח במיוחד לסדציה פרוצדורלית, והוא מציע מספר יתרונות על פני פרופופול בהקשר זה. היתרון הראשון הוא יציבות המודינמית: רמימזולאם גורם לדיכוי המודינמי ונשימתי פחות משמעותי מפרופופול. פרופופול ידוע בנטייתו לגרום לירידת לחץ דם (היפוטנזיה) ולדיכוי נשימתי עד אפניאה, במיוחד במינוני השראה. רמימזולאם, כבנזודיאזפין, גורם לדיכוי מתון יותר של שני המערכות, מה שהופך אותו לבטוח יותר במטופלים עם סיכון קרדיווסקולרי או נשימתי. היתרון השני, והאולי החשוב ביותר, הוא קיומו של אנטגוניסט ספציפי - פלומיזניל. אם המטופל מפתח דיכוי נשימתי או המודינמי משמעותי, או אם יש צורך בהתעוררות מהירה, ניתן לתת פלומיזניל שיבטל מיידית את השפעות הרמימזולאם. לפרופופול אין אנטגוניסט ספציפי, והטיפול בדיכוי יתר הוא תומך בלבד. תשובה ב' שגויה כי התאוששות איטית היא חיסרון, לא יתרון. תשובה ג' שגויה מכיוון שחובה לנטר נשימה עם כל חומר סדציה, כולל רמימזולאם. תשובה ד' שגויה כי לרמימזולאם, כמו לכל הבנזודיאזפינים, אין השפעה אנלגטית ישירה.