שאלה 1: מהי החלוקה הפונקציונלית של אספקת הדם לכבד?
א) 75% מהעורק הכבדי, 25% מווריד השער.
ב) 50% מהעורק הכבדי, 50% מווריד השער.
ג) 25%-30% מהעורק הכבדי, 70%-75% מווריד השער.
ד) 100% מווריד השער.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. הכבד מקבל אספקת דם כפולה. העורק הכבדי אחראי ל-25% עד 30% מאספקת הדם, בעוד שווריד השער (הווריד הפורטלי) אחראי ל-70% עד 75% הנותרים.
שאלה 2: מהי החלוקה של אספקת החמצן לכבד בין העורק הכבדי לווריד השער?
א) העורק הכבדי מספק 75% מהחמצן, וריד השער מספק 25%.
ב) העורק הכבדי מספק 25% מהחמצן, וריד השער מספק 75%.
ג) כל אחד מהם מספק 50% מהחמצן.
ד) וריד השער מספק כמעט 100% מהחמצן.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. למרות שווריד השער מספק את רוב נפח הדם, הוא מכיל דם ורידי עם ריווי חמצן נמוך יותר. לעומתו, העורק הכבדי מספק נפח קטן יותר אך של דם עורקי עשיר בחמצן. כתוצאה מכך, שני כלי הדם תורמים באופן שווה לאספקת החמצן הכוללת לכבד, כשכל אחד מהם מספק כ-50%.
שאלה 3: מהי היחידה התפקודית הבסיסית של הכבד (Functional Unit)?
א) האונית (Lobule).
ב) האצינוס (Acinus).
ג) הטריאדה הפורטלית.
ד) הסינוסואיד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. בעוד שהאונית היא היחידה המבנית-אנטומית, האצינוס נחשב ליחידה התפקודית הבסיסית של הכבד. הוא מאורגן סביב זרימת הדם מהטריאדה הפורטלית במרכזו אל הווריד המרכזי (central vein) בפריפריה שלו.
שאלה 4: מה מאפיין את ההפטוציטים באזור 3 (Zone 3) של האצינוס?
א) הם קרובים לטריאדה הפורטלית ומקבלים דם עשיר בחמצן.
ב) הם קרובים לווריד המרכזי, מקבלים דם דל בחמצן, והם הרגישים ביותר להיפוקסיה.
ג) הם אחראים בעיקר לסינתזת גליקוגן ולסולפציה.
ד) הם אינם משתתפים במטבוליזם של תרופות.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. הפטוציטים באזור 3 (perivenous) הם הרחוקים ביותר מהטריאדה הפורטלית וקרובים לווריד המרכזי. לכן, הם מקבלים דם עם ריכוז החמצן והנוטריינטים הנמוך ביותר. עובדה זו הופכת אותם לרגישים ביותר לנזק היפוקסי. הם אחראים בעיקר למטבוליזם אנאירובי כמו גליקוליזה וגלוקורונידציה.
שאלה 5: מהו החלבון הנפוץ ביותר המיוצר על ידי הכבד?
א) פיברינוגן.
ב) גלובולין.
ג) אלבומין.
ד) טרנספרין.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. אלבומין הוא החלבון השכיח ביותר בפלזמה, והוא מיוצר כולו על ידי הכבד. הוא מהווה מעל 50% מסך חלבוני הפלזמה ותפקידיו כוללים שמירה על לחץ אונקוטי ונשיאת הורמונים ושומנים.
שאלה 6: מהי תופעת המעבר הראשון (First-Pass Effect)?
א) המטבוליזם הראשוני של תרופה בדם לפני הגעתה לכבד.
ב) המטבוליזם הנרחב של תרופה במעי או בכבד לאחר מתן פומי, לפני הגעתה למחזור הדם המערכתי.
ג) ספיגת התרופה חזרה מהמרה למעי.
ד) קשירת התרופה לאלבומין בפלזמה.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. תופעת המעבר הראשון מתארת מטבוליזם נרחב שתרופות הניתנות דרך הפה עוברות בדופן המעי או בכבד (לאחר ספיגתן למערכת הפורטלית) עוד בטרם הגיעו למחזור הדם המערכתי. תהליך זה מפחית משמעותית את הזמינות הביולוגית של תרופות רבות הניתנות פומית.
שאלה 7: מדוע רמות האלבומין בדם אינן מדד טוב לתפקוד כבד אקוטי?
א) מכיוון שאלבומין מיוצר גם בכליות.
ב) מכיוון שזמן מחצית החיים של אלבומין הוא ארוך (כ-20 יום).
ג) מכיוון שרמתו עולה באופן פרדוקסלי במחלת כבד אקוטית.
ד) מכיוון שאלבומין אינו מושפע מתפקוד הכבד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. לאלבומין יש זמן מחצית חיים ארוך של כ-20 יום. לכן, במקרה של פגיעה אקוטית בתפקוד הסינתטי של הכבד, ייקח זמן רב עד שרמתו בדם תרד באופן משמעותי. מדדים עם זמן מחצית חיים קצר יותר, כמו פקטורי קרישה (הנמדדים על ידי PT/INR), משקפים בצורה טובה יותר שינויים אקוטיים בתפקוד הכבד.
שאלה 8: מהי "הפטראקציה ההפטית העורקית" (Hepatic Arterial Buffer Response - HABR)?
א) היכולת של הכבד להגביר את זרימת הדם בווריד השער כאשר הזרימה בעורק הכבדי יורדת.
ב) היכולת של העורק הכבדי להרחיב את כליו ולהגביר את זרימת הדם דרכו כאשר זרימת הדם בווריד השער יורדת.
ג) היכולת של הכבד לשמור על לחץ דם קבוע בסינוסואידים.
ד) התגובה הדלקתית של הכבד להיפוקסיה.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. ה-HABR הוא מנגנון ויסות פנימי חשוב של זרימת הדם לכבד. הוא מתאר את היכולת של העורק הכבדי להגיב לירידה בזרימת הדם בווריד השער על ידי הרחבת כליו, ובכך להגביר את זרימת הדם העורקית. מנגנון זה מסייע לשמור על זרימת דם כבדית כוללת (THBF) ואספקת חמצן יציבות יחסית.
שאלה 9: כיצד משפיעים חומרי הרדמה נדיפים מודרניים (איזופלורן, סבופלורן, דספלורן) על זרימת הדם לכבד?
א) הם פוגעים ב-HABR וגורמים לירידה בזרימת הדם הכוללת.
ב) הם אינם משפיעים כלל על זרימת הדם לכבד.
ג) הם גורמים לירידה בזרימת הדם הפורטלית, אך ה-HABR נשמר, ולכן זרימת הדם הכוללת נשמרת.
ד) הם גורמים לעלייה בזרימת הדם הפורטלית.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. חומרי הרדמה נדיפים מפחיתים את לחץ הדם הממוצע ותפוקת הלב, מה שמוביל לירידה תלוית-מינון בזרימת הדם בווריד השער. עם זאת, איזופלורן, סבופלורן ודספלורן משמרים את תגובת ה-HABR. כתוצאה מכך, ישנה עלייה מפצה בזרימת הדם בעורק הכבדי, וזרימת הדם הכוללת לכבד נשמרת במידה רבה. הלופטן (Halothane), לעומתם, פוגע ב-HABR.
שאלה 10: מהם שני הסיבוכים המרכזיים של שחמת הכבד (Cirrhosis)?
א) יתר לחץ דם מערכתי ואי ספיקת כליות.
ב) יתר לחץ דם ריאתי ודלקת לבלב.
ג) יתר לחץ דם שערי (Portal Hypertension) ואי ספיקת כבד.
ד) סוכרת וחסימת מעיים.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. שחמת היא התוצאה הסופית של מחלת כבד כרונית. התהליך הפיברוטי והצלקתי מעוות את מבנה הכבד ומגביר את ההתנגדות לזרימת דם דרכו, מה שמוביל ליתר לחץ דם שערי. במקביל, אובדן התפקוד של ההפטוציטים מוביל בהדרגה לאי ספיקת כבד. סיבוכים אלה הם המקור לתחלואה ולתמותה המשמעותית הקשורה למחלה.
שאלה 11: מדוע טרומבוציטופניה היא לעיתים קרובות אחד הסימנים המוקדמים ביותר לשחמת הכבד?
א) מכיוון שהכבד מפסיק לייצר טרומבופואטין.
ב) מכיוון שהכבד מתחיל להרוס טסיות.
ג) זו תוצאה של יתר לחץ דם שערי הגורם להגדלת הטחול ולכליאת טסיות (splenic sequestration).
ד) זו תופעת לוואי של הטיפול התרופתי בשחמת.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. טרומבוציטופניה היא אכן אחד הממצאים המעבדתיים המוקדמים ביותר בשחמת. הסיבה העיקרית היא התפתחות יתר לחץ דם שערי, הגורם לגודש בטחול (splenomegaly). הטחול המוגדל "לוכד" וכנראה גם הורס טסיות דם, תופעה המכונה כליאה טחולית (splenic sequestration). בנוסף, ירידה בייצור טרומבופואטין בכבד החולה תורמת גם היא למצב.
שאלה 12: מהי ההגדרה של תסמונת הפטו-פולמונרית (Hepatopulmonary Syndrome - HPS)?
א) יתר לחץ דם ריאתי בנוכחות יתר לחץ דם שערי.
ב) הצטברות נוזלים בחלל הפלאורלי בחולה עם מיימת.
ג) הרחבת כלי דם תוך-ריאתיים הגורמת להיפוקסמיה בחולה עם שחמת.
ד) אנצפלופתיה הנגרמת מהיפוקסמיה כרונית.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. תסמונת הפטו-פולמונרית מוגדרת כשילוב של מחלת כבד, הרחבה של כלי הדם התוך-ריאתיים (intrapulmonary vascular dilation), ופגיעה בחמצון הדם, המתבטאת במפל חמצן אלוואולרי-עורקי מוגבר (מעל 15 ממ"כ). הרחבת כלי הדם גורמת למעבר מהיר מדי של דם דרך הקפילרות, מה שמונע שיווי משקל מלא עם החמצן בנאדיות, ויוצר שאנט פיזיולוגי.
שאלה 13: מהם המאפיינים הקליניים של אורתודאוקסיה ופלטיפנאה, הנצפים לעיתים בחולי HPS?
א) קוצר נשימה וירידה בסטורציה במעבר משכיבה לעמידה.
ב) קוצר נשימה וירידה בסטורציה במעבר מעמידה לשכיבה.
ג) שיעול וירידה בסטורציה במאמץ.
ד) כאבים בחזה וירידה בסטורציה בזמן שינה.

הסבר
התשובה הנכונה היא א'. פלטיפנאה היא קוצר נשימה המחמיר במעבר למנח זקוף ומשתפר בשכיבה. אורתודאוקסיה היא ירידה ב-PaO2​ (מעל 5% או 4 ממ"כ) באותו מעבר תנוחה. תופעות אלו אופייניות ל-HPS מכיוון שבמנח זקוף, עקב השפעת הכבידה, זרימת הדם מוסטת יותר לבסיסי הריאות, שם הרחבת כלי הדם היא המשמעותית ביותר, מה שמחמיר את השאנט.
שאלה 14: מהו הטיפול היעיל היחיד לתסמונת הפטו-פולמונרית (HPS)?
א) מתן חמצן בריכוז גבוה.
ב) תרופות מכווצות כלי דם ריאתיים.
ג) השתלת כבד.
ד) ביצוע שאנט TIPS.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. הפרק מציין כי לא נמצא טיפול תרופתי המשנה את מהלך המחלה או את התוצאה בחולי HPS. מתן חמצן הוא טיפול תומך בלבד. השתלת כבד היא הטיפול היעיל היחיד שיכול להביא להיפוך התהליך הפתולוגי ולשיפור בחמצון.
שאלה 15: איזה מהממצאים הבאים בבדיקת לב-אקו מהווה אינדיקציה להמשך בירור באמצעות צנתור לב ימין לאבחון Portopulmonary Hypertension (PoPH)?
א) לחץ סיסטולי מוערך בחדר ימין (RVSP) מעל 50 ממ"כ.
ב) אי ספיקה מיטרלית קלה.
ג) היפרטרופיה של חדר שמאל.
ד) תפקוד דיאסטולי לקוי.

הסבר
התשובה הנכונה היא א'. הבדיקה הראשונית לסינון PoPH היא אקו לב. אם בבדיקה זו מוערך לחץ סיסטולי בחדר ימין (RVSP) הגבוה מ-50 ממ"כ, הדבר מעלה חשד משמעותי ליתר לחץ דם ריאתי ומצדיק ביצוע צנתור לב ימין, שהיא בדיקת הבחירה לאבחון וכימות של PoPH.
שאלה 16: מהי אבחנה מבדלת עיקרית של צהבת עם בילירובין לא-מצומד (unconjugated) מוגבר בדם?
א) חסימה בדרכי המרה.
ב) מחלת כבד הפטוצלולרית.
ג) המוליזה או תסמונת גילברט.
ד) דלקת לבלב חריפה.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. עלייה בבילירובין הלא-מצומד נובעת או מייצור יתר של בילירובין, או מפגיעה ביכולת הכבד לבצע צימוד. ייצור יתר הוא התוצאה של המוליזה (פירוק מוגבר של כדוריות דם אדומות). פגיעה בצימוד היא המנגנון בתסמונת גילברט, מצב גנטי שפיר המאופיין ברמות נמוכות של האנזים גלוקורוניל טרנספראז. חסימה בדרכי המרה או מחלה הפטוצלולרית יגרמו בעיקר לעלייה בבילירובין המצומד.
שאלה 17: מהי התועלת בשילוב המדדים AFP ו-PIVKA-II באבחון קרצינומה הפטוצלולרית (HCC)?
א) AFP ספציפי לגידולים קטנים, ו-PIVKA-II לגדולים.
ב) שילובם מאפשר אבחנה עם רגישות וסגוליות גבוהות יותר מאשר כל אחד מהם בנפרד.
ג) AFP משמש לאבחון, ו-PIVKA-II למעקב בלבד.
ד) אין תועלת בשילובם.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. בעוד שכל אחד מהסמנים הללו יכול לסייע באבחון HCC, לכל אחד מהם יש מגבלות (למשל, AFP יכול להיות תקין ב-40% מחולי HCC). הפרק מציין כי השילוב של שני הסמנים, AFP ו-PIVKA-II, יכול לאבחן HCC עם רגישות וסגוליות גבוהות יותר.
שאלה 18: אילו פקטורי קרישה אינם מסונתזים בכבד?
א) פקטור II, VII, IX, X.
ב) פיברינוגן ופקטור V.
ג) פקטור III (תרומבופלסטין), IV (סידן), ו-VIII (פקטור פון וילברנד).
ד) פרוטאין C ופרוטאין S.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. הכבד אחראי לסינתזה של רובם המכריע של פקטורי הקרישה והחלבונים המווסתים אותם. היוצאים מן הכלל הם: פקטור III (תרומבופלסטין רקמתי), פקטור IV (יוני סידן), ופקטור פון וילברנד (vWF), המיוצר בעיקר בתאי אנדותל.
שאלה 19: מהו המנגנון שבו פועל וורפרין (קומדין)?
א) הוא מעכב באופן ישיר את פקטור Xa.
ב) הוא מונע את תהליך הגמא-קרבוקסילציה של פקטורי קרישה תלויי ויטמין K.
ג) הוא גורם לפירוק מואץ של פיברין.
ד) הוא מונע את שפעול הטסיות.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. וורפרין הוא אנטגוניסט של ויטמין K. הוא פועל על ידי עיכוב האנזים ויטמין K אפוקסיד רדוקטאז, ובכך מונע את תהליך הגמא-קרבוקסילציה של קבוצות גלוטמט בפקטורי הקרישה התלויים בוויטמין K (II, VII, IX, X) ובפרוטאינים C ו-S. ללא שינוי זה, פקטורים אלו אינם יכולים לקשור סידן ולהיצמד למשטחים פוספוליפידיים, ולכן אינם פעילים.
שאלה 20: מהי התרופה המשמשת לטיפול בהתקף של פורפיריה חריפה לסירוגין (Acute Intermittent Porphyria)?
א) ברביטורטים.
ב) המטין (Hematin).
ג) אריתרומיצין.
ד) פניטואין.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. הטיפול בהתקף חריף של AIP כולל הפסקת הגורם המעורר, מתן משככי כאבים, מתן פחמימות (כדי לדכא את מסלול ייצור ההם), ובאופן ספציפי, מתן המטין. המטין פועל כמקור של הם (heme), המפעיל משוב שלילי על האנזים הראשון במסלול (ALA synthase), ובכך מפחית את ייצור והצטברות תוצרי הביניים הרעילים.
שאלה 21: מהו הבסיס לשימוש ב-MELD score לקביעת עדיפות להשתלת כבד?
א) הוא מעריך את גודל הגידול בכבד.
ב) הוא מנבא את הסיכון לדחיית השתל.
ג) הוא נמצא בקורלציה טובה עם הסיכון לתמותה ברשימת ההמתנה להשתלה.
ד) הוא מבוסס על הערכה סובייקטיבית של אנצפלופתיה ומיימת.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. ה-MELD score פותח בתחילה כדי לנבא תמותה לאחר פרוצדורת TIPS, אך אומץ כמערכת הניקוד לקביעת עדיפות להקצאת איברים להשתלה מכיוון שנמצא שהוא מנבא היטב את הסיכון לתמותה בטווח הקצר בקרב חולים ברשימת ההמתנה. בניגוד לניקוד Child-Pugh, הוא מבוסס על מדדים אובייקטיביים בלבד (בילירובין, קריאטינין ו-INR).
שאלה 22: איזה מהבאים מהווה התווית נגד מוחלטת לביצוע פרוצדורת TIPS?
א) אנצפלופתיה כבדית בדרגה 1.
ב) אי ספיקת לב גדושה (Congestive heart failure).
ג) מיימת עמידה לטיפול.
ד) דימום מדליות.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. פרוצדורת TIPS יוצרת שאנט המסיט דם מהמערכת הפורטלית ישירות למערכת הוורידית המערכתית, ובכך מגביר באופן משמעותי את ההחזר הוורידי ללב. בחולים עם אי ספיקת לב גדושה, עלייה פתאומית זו בעומס הנפח עלולה לגרום להחמרה חריפה ומסכנת חיים. לכן, אי ספיקת לב, אי ספיקה טריקוספידלית ויתר לחץ דם ריאתי בינוני-קשה נחשבים להתויות נגד לפרוצדורה.
שאלה 23: מהי אסטרטגיית המפתח להפחתת דימום במהלך כריתת כבד, הנוגעת ללחצים הוורידיים?
א) שמירה על לחץ ורידי מרכזי (CVP) גבוה (מעל 15 ממ"כ).
ב) שמירה על לחץ ורידי מרכזי (CVP) נמוך (מתחת ל-5 ממ"כ).
ג) מתן בולוסים גדולים של נוזלים לפני החיתוך.
ד) ה-CVP אינו משפיע על הדימום.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. דימום במהלך כריתת כבד נובע לעיתים קרובות מזרימה רטרוגרדית מהוורידים ההפטיים. הלחץ בוורידים אלו קשור ישירות ללחץ בווריד הנבוב התחתון, המשתקף ב-CVP. לכן, אסטרטגיה מרכזית להפחתת דימום היא שמירה על CVP נמוך (מתחת ל-5 ממ"כ) במהלך שלב החיתוך של הכבד.
שאלה 24: מהו תמרון פרינגל (Pringle maneuver)?
א) קלמפ על הווריד הנבוב התחתון מתחת לכבד.
ב) קלמפ על העורק הכבדי בלבד.
ג) קלמפ על ליגמנט ההפטו-דואודנלי, החוסם את זרימת הדם הן בעורק הכבדי והן בווריד השער.
ד) כריתת כיס המרה כדי לשפר את הגישה הכירורגית.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. תמרון פרינגל הוא טכניקה לחסימה זמנית של זרימת הדם הנכנסת לכבד. הוא מבוצע על ידי הנחת קלמפ על ליגמנט ההפטו-דואודנלי, המכיל בתוכו את העורק הכבדי, וריד השער ודרכי המרה. פעולה זו עוצרת את כל זרימת הדם הנכנסת לכבד ומסייעת בשליטה על דימום.
שאלה 25: מהו הבסיס לשימוש במדידת נוקשות הכבד (Elastography) באבחון שחמת?
א) כבד שחמתי מכיל יותר שומן, ולכן הוא רך יותר.
ב) המדידה מעריכה את זרימת הדם דרך הכבד.
ג) התהליך הפיברוטי בשחמת הופך את רקמת הכבד לנוקשה יותר, ומידת הנוקשות נמצאת בקורלציה עם דרגת הפיברוזיס.
ד) זוהי דרך למדוד את נפח הכבד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. אלסטוגרפיה היא טכניקה לא פולשנית המודדת את נוקשות הרקמה. תהליך הפיברוזיס, המאפיין מחלת כבד כרונית ושחמת, גורם להצטברות קולגן והופך את הכבד לנוקשה יותר. מידת הנוקשות, הנמדדת על ידי מהירות התפשטות גל גזירה דרך הרקמה, נמצאת בקורלציה טובה עם השלב ההיסטולוגי של הפיברוזיס, ויכולה לסייע באבחון שחמת ללא צורך בביופסיה.
שאלה 26: איזה מהבאים הוא הסימן המעבדתי הספציפי ביותר למחלת כבד אלכוהולית?
א) עלייה ב-ALT הגבוהה משמעותית מהעלייה ב-AST.
ב) יחס AST ל-ALT הגבוה מ-1 (ולעיתים אף מ-4).
ג) עלייה מבודדת באלקליין פוספטאז (AP).
ד) ירידה ברמות הבילירובין.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. בעוד שברוב מחלות הכבד היחס AST:ALT הוא מתחת ל-1 (כלומר, ALT גבוה יותר), במחלת כבד אלכוהולית המצב הפוך. יחס AST ל-ALT הגבוה מ-1 הוא מאפיין קלאסי של פגיעה כבדית על רקע אלכוהול. יחס הגבוה מ-4 הוא ספציפי אף יותר.
שאלה 27: כיצד משפיעה שחמת על הפרמקוקינטיקה של תרופות כמו וקורוניום ורוקורוניום?
א) היא מקצרת את משך פעולתן.
ב) אין לה השפעה על משך פעולתן.
ג) היא מאריכה את משך פעולתן עקב ירידה בפינוי הכבדי.
ד) היא מגבירה את הפינוי הכלייתי שלהן כפיצוי.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. וקורוניום ורוקורוניום הם מרפי שרירים אמנו-סטרואידיאלים שעוברים פינוי משמעותי דרך הכבד. במחלת כבד מתקדמת, הפינוי הכבדי של תרופות אלו נפגע, מה שמוביל להארכת משך פעולתן. בנוסף, נפח הפיזור שלהן גדל, מה שיכול להאט את תחילת הפעולה. לכן, יש צורך בניטור זהיר ובהתאמת מינונים בחולים אלו.
שאלה 28: מדוע אלקטרופורזה של איזואנזימים של אלקליין פוספטאז (AP) אינה בשימוש שגרתי לאיתור מקור העלייה באנזים?
א) מכיוון שהבדיקה אינה מדויקת.
ב) מכיוון שהיא יקרה ואינה זמינה באופן שגרתי.
ג) מכיוון שהיא אינה יכולה להבדיל בין מקור כבדי לעצם.
ד) מכיוון שהיא דורשת ביופסיית כבד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. למרות שאלקטרופורזה יכולה להבדיל בין האיזואנזימים השונים של AP ולקבוע את מקור העלייה, הפרק מציין כי בדיקה זו היא יקרה ואינה זמינה באופן שגרתי במרבית המעבדות. לכן, בפרקטיקה הקלינית, נוהגים לאשר את המקור הכבדי על ידי בדיקת אנזימים נוספים המצביעים על כולסטאזיס, כמו GGT או 5'-נוקלאוטידאז, שעולים יחד עם ה-AP במחלה כבדית.
שאלה 29: איזה הורמון, המיוצר בכבד, מווסת את מאזן הברזל בגוף?
א) אנגיוטנסינוגן.
ב) טרומבופואטין.
ג) הפסידין (Hepcidin).
ד) פקטור גדילה דמוי-אינסולין (IGF).

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. הפסידין הוא הורמון המיוצר בהפטוציטים ומשמש כווסת המרכזי של מאזן הברזל בגוף. הוא פועל על ידי ויסות ספיגת הברזל במעי ושחרור ברזל מרקמות האגירה (כמו מקרופאגים).
שאלה 30: מהו התפקיד העיקרי של תאי קופפר (Kupffer cells) בכבד?
א) לסנתז אלבומין.
ב) לאגור שומן.
ג) לשמש כמקרופאגים רקמתיים, לבלוע חלקיקים זרים מהדם הפורטלי ולשמור על הומאוסטזיס חיסוני.
ד) לייצר מרה.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. תאי קופפר הם מקרופאגים קבועים המצפים את דפנות הסינוסואידים בכבד. הם מהווים 80%-90% מכלל המקרופאגים הרקמתיים בגוף. תפקידם העיקרי הוא לבלוע ולסלק חלקיקים זיהומיים ולא-זיהומיים המגיעים מהמעי דרך הדם הפורטלי, ובכך למנוע תגובות דלקתיות מערכתיות ולשמור על סבילות חיסונית בכבד.
שאלה 31: לפי שיטת קווינו (Couinaud), כיצד מחולק הכבד לסגמנטים?
א) לפי ארבע האונות האנטומיות.
ב) לפי אזורי ניקוז של שלושת הוורידים ההפטיים והסתעפויות וריד השער.
ג) לשני חצאים בלבד, ימין ושמאל.
ד) לפי הקרבה שלהם לכיס המרה.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. שיטת קווינו היא מערכת סיווג פונקציונלית המחלקת את הכבד לשמונה סגמנטים עצמאיים. החלוקה מבוססת על כך שלכל סגמנט יש אספקת דם, ניקוז ורידי וניקוז מרה עצמאיים. שלושת הוורידים ההפטיים מחלקים את הכבד אנכית לארבעה סקטורים, והסתעפויות וריד השער מחלקות אותם אופקית, וכך נוצרים שמונת הסגמנטים.
שאלה 32: מהי התופעה של סירקולציה אנטרו-הפטית (Enterohepatic Circulation) וכיצד היא יכולה להשפיע על תרופות?
א) זהו מעקף של זרימת הדם מהכבד ישירות למחזור המערכתי.
ב) זהו תהליך של מיחזור מלחי מרה (ותרופות מסוימות) המופרשים למרה, נספגים מחדש במעי וחוזרים לכבד.
ג) זהו מנגנון של פינוי מהיר של תרופות מהכבד לכליה.
ד) זהו תיאור של זרימת הדם בתוך האצינוס הכבדי.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. סירקולציה אנטרו-הפטית היא המסלול שבו חומרים (בעיקר מלחי מרה) מופרשים מהכבד דרך המרה למעי, נספגים מחדש בחזרה לדם (במיוחד באילאום הסופי) ומוחזרים לכבד דרך וריד השער לשימוש חוזר. תרופות מסוימות המופרשות במרה יכולות לעבור מיחזור דומה, מה שמאריך את זמן מחצית החיים שלהן, מגביר את זמינותן הביולוגית, ויכול לגרום להופעת שיאי ריכוז משניים בפלזמה.
שאלה 33: איזה סוג בילירובין נמצא בשתן במצב של צהבת חסימתית?
א) בילירובין לא-מצומד.
ב) בילירובין מצומד.
ג) שני הסוגים במידה שווה.
ד) אין בילירובין בשתן בצהבת חסימתית.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. רק בילירובין מצומד (conjugated) הוא מסיס במים ויכול להיות מופרש על ידי הכליה. בילירובין לא-מצומד קשור בחוזקה לאלבומין ואינו עובר סינון גלומרולרי. לכן, הימצאות בילירובין בשתן (בילירובינוריה) מעידה על רמות גבוהות של בילירובין מצומד בדם, מצב האופייני לכולסטאזיס (חסימה) או מחלה הפטוצלולרית.
שאלה 34: מהי ההגדרה של יתר לחץ דם שערי משמעותי קלינית (Clinically significant portal hypertension)?
א) כל מפל לחץ ורידי כבדי (HVPG) מעל 2 ממ"כ.
ב) מפל לחץ ורידי כבדי (HVPG) הגבוה מ-5 ממ"כ.
ג) מפל לחץ ורידי כבדי (HVPG) הגבוה מ-10 ממ"כ.
ד) לחץ בווריד השער הגבוה מהלחץ בווריד הנבוב התחתון.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. בעוד שיתר לחץ דם שערי מוגדר כ-HVPG הגבוה מ-5 ממ"כ, המונח "משמעותי קלינית" מתייחס לערך סף שמעליו הסיכון לסיבוכים (כמו דליות, מיימת ודימום) עולה באופן משמעותי. ערך סף זה נקבע כ-HVPG הגבוה מ-10 ממ"כ.
שאלה 35: מהי ההגדרה של תסמונת הפטו-רנלית (Hepatorenal Syndrome - HRS)?
א) כל אי ספיקת כליות בחולה עם מחלת כבד.
ב) מחלת כליות כרונית הנגרמת משחמת.
ג) פגיעה כלייתית חריפה (AKI) בחולה עם מחלת כבד מתקדמת, בהיעדר סיבה נראית לעין אחרת, שאינה מגיבה להרחבת נפח.
ד) נזק ישיר לכליות מרעלנים שלא פונו על ידי הכבד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. HRS היא אבחנה של שלילה. היא מוגדרת כהתפתחות של פגיעה כלייתית חריפה בחולה עם מחלת כבד מתקדמת (בדרך כלל שחמת עם מיימת), לאחר שנשללו כל הסיבות האחרות לאי ספיקת כליות (כמו שוק, תרופות נפרוטוקסיות, מחלה כלייתית פרנכימטית וכו'), ואשר אינה מגיבה לטיפול הכולל הפסקת משתנים ומתן נוזלים (אלבומין).
שאלה 36: איזה מהטיפולים הבאים אינו חלק מהקו הראשון לטיפול בהתקף אנצפלופתיה כבדית (HE)?
א) זיהוי וטיפול בגורם המעורר (כמו זיהום או דימום).
ב) מתן לקטולוז.
ג) מתן אנטיביוטיקה (ריפקסימין).
ד) ביצוע TIPS דחוף.

הסבר
התשובה הנכונה היא ד'. הטיפול הראשוני ב-HE מתמקד בטיפול בגורם המעורר, ומתן לקטולוז, שהוא דיסכריד שאינו נספג ומסייע בהפחתת רמות האמוניה. ריפקסימין יכול להתווסף כדי למנוע הישנות. TIPS אינו טיפול קו ראשון להתקף חריף, ולמעשה, הוא עלול להחמיר HE על ידי הגברת השאנט הפורטו-סיסטמי.
שאלה 37: מדוע בדיקת PT/INR היא מדד טוב יותר מאלבומין להערכת פגיעה חריפה בתפקוד הסינתטי של הכבד?
א) כי היא זולה יותר.
ב) כי פקטורי הקרישה המעורבים בבדיקה הם בעלי זמן מחצית חיים קצר משמעותית מזה של אלבומין.
ג) כי היא פחות מושפעת ממצב תזונתי.
ד) כי היא ספציפית יותר למחלת כבד.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. התועלת של PT/INR בהערכת פגיעה חריפה נובעת מכך שלפקטורי הקרישה המיוצרים בכבד (במיוחד פקטור VII) יש זמן מחצית חיים קצר מאוד (שעות), בניגוד לזמן מחצית החיים הארוך של אלבומין (כ-20 יום). לכן, ירידה ביכולת הסינתזה של הכבד תשתקף במהירות רבה בהארכת ה-PT/INR.
שאלה 38: מהי ההשפעה של חסימת מקלעת הצליאק על תפקוד מערכת העיכול?
א) היא גורמת לעצירות קשה.
ב) היא עלולה לגרום לשלשול עקב פעילות פאראסימפתטית (ואגלית) לא מאוזנת.
ג) היא גורמת לעלייה בטונוס הסוגרים.
ד) אין לה השפעה על תפקוד מערכת העיכול.

הסבר
התשובה הנכונה היא ב'. חסם של מקלעת הצליאק חוסם את המסלולים הסימפתטיים המעכבים. הדבר משאיר את הפעילות הפאראסימפתטית המעוררת (המועברת דרך עצב הוואגוס) ללא התנגדות. פעילות ואגלית "חופשית" זו יכולה להוביל להגברת תנועתיות המעי ולשלשול. שלשול הוא אכן סיבוך מוכר של הפרוצדורה.
שאלה 39: מדוע יש צורך בהתאמת מינון של מידזולם בחולים עם מחלת כבד מתקדמת?
א) מכיוון שהתרופה מופרשת בעיקר דרך הכליות.
ב) מכיוון שהכבד מייצר פחות קולטני GABA.
ג) מכיוון שפינוי התרופה נפגע, מה שמוביל להארכת השפעתה הסדטיבית.
ד) מכיוון שנפח הפיזור של התרופה קטן משמעותית.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. מידזולם עובר מטבוליזם נרחב בכבד. במחלת כבד מתקדמת, יכולת המטבוליזם של הכבד יורדת, וכתוצאה מכך פינוי התרופה מואט והשפעותיה הסדטיביות מתארכות. בנוסף, חולים אלו עשויים להיות רגישים יותר להשפעות המדכאות של התרופה על מערכת העצבים המרכזית.
שאלה 40: מהו המנגנון העיקרי שבו ניתוח פתוח של הבטן גורם לאילאוס פוסט-אופרטיבי?
א) פגיעה ישירה בעצבי המעי.
ב) שימוש במשככי כאבים אופיואידים בלבד.
ג) שילוב של הפעלה נוירוגנית (סימפתטית) ותגובה דלקתית מקומית עקב מניפולציה של המעי.
ד) ירידה בטמפרטורת הגוף במהלך הניתוח.

הסבר
התשובה הנכונה היא ג'. הפרק מציג מודל דו-שלבי לאילאוס. הגורם המרכזי הוא מניפולציה של המעיים, שגורמת ראשית לשלב נוירוגני מוקדם של הפעלה סימפתטית המעכבת את התנועתיות, ולאחר מכן לשלב דלקתי מאוחר שבו משתחררים מתווכי דלקת המנציחים את הפגיעה בתנועתיות.